Mtro. Alfredo Espinosa Corona
Coordinador Académico de Fisioterapia

Un paciente en estado crítico se refiere a aquel individuo que presenta una condición médica grave que pone en peligro su vida, como paro cardiaco, arritmias malignas, insuficiencia respiratoria aguda, shock séptico, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, trauma grave, entre otras, y que requiere atención médica urgente e intensiva para estabilizar su condición y evitar un desenlace fatal (Smith, 2020). Esta suele ser, por generalización, una definición preponderante centrada en la atención médica. Sin embargo, se puede ampliar su pragmatismo considerando la creciente y amplia evidencia de alta calidad sobre la eficacia de la intervención del fisioterapeuta para la recuperación del paciente y su velocidad para el alta clínica, la disminución de la probabilidad de defunción y la atenuación de secuelas físicas y/o funcionales permanentes en la calidad de vida, obteniendo niveles de evidencia Ia y grados de recomendación A en diferentes publicaciones, acorde con los principales sistemas de referencia para la estandarización en materia de Medicina Basada en la Evidencia en Estados Unidos: USPSTF y en el Reino Unido: CEBM-Oxford (Lang, J. K2020; Wang et al., 2021).
Acorde a expertos en el área (Camacho et al., 2020), la atención del fisioterapeuta con el paciente en estado crítico está orientada, si bien se pueden considerar múltiples directrices derivadas de las complicaciones frecuentes que se presentan con este tipo de pacientes (ulceraciones, debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos-DAUCI, malnutrición, polineuropatías, etc.), principalmente a lograr una movilización temprana y evitar el mayor deterioro cardiorrespiratorio posible, a través del entrenamiento adecuado de la musculatura respiratoria y la manutención de la permeabilidad de las vías aéreas con una correcta higiene bronquial.
Como lo solicita nuestro Modelo de Intervención en Fisioterapia, para iniciar el tratamiento de cualquier tipo de paciente, se debe comenzar por la examinación y evaluación del mismo, y, tomando en cuenta la vulnerabilidad física de este tipo de pacientes, se vuelve crucial el ejecutar estas fases con la suficiente pericia y habilidades para garantizar su estabilidad, para detectar los signos de alarma o eventualidades contraproducentes y para dominar los procedimientos de referencia que salvaguarden la vida del paciente en caso de crisis o shock.
Realizando un compendio de la vasta literatura al respecto, se destaca que la evaluación tiene que tener un enfoque sistemático, rápido y certero, comenzando con asegurar la seguridad del entorno, evaluar el estado de conciencia del paciente, así como si hay presencia de agitación y/o sedación (RASS scale, puntaje óptimo entre -1 a +1) y monitorizar si existe delirio (CAM-ICU, DOSS scale puntaje preferente <3/13). En otras esferas, se recomienda el uso de instrumentos estandarizados como los siguientes: para el dolor (CPOT, BPS), para la fuerza muscular (MRC-SS, Dinamometría c/ HHD, HGD), para el nivel de movilidad (PERME-ICU Mobility Scale) y para la funcionalidad (CPAx, PFIT), estimando en cada caso su pertinencia, su fiabilidad y los demás criterios de validez clínica: sensibilidad, especificidad, etc. (Berry, 2018). Adicionalmente, siendo más específico, en la mayoría de los algoritmos o árboles de toma de decisiones para este rubro, se destaca el garantizar la estabilidad hemodinámica, a través de la reserva cardiaca y respiratoria del paciente, asegurando criterios como los siguientes: HR rest < 50% de la HR estimada por edad, variabilidad de BP < 20% (SBP > 90 – <180 mmHg), ECG normal sin evidencia de AMI o arritmia, ICP < 15 mmHg, MAP 65-115 mmHg, RR < 35 rpm, PaO2/FiO2 > 300, SpO2 > 90% (con COPD > 88%), descenso reciente de SpO2 < 4%, FiO2 < 0.6, PaCO2 < 50 mmHg, PEEP < 10 cm H2O. Y simultáneamente se deben considerar otros resultados de laboratorio: Hb > 7 g/dL, plaquetas > 20000 /mm3, leucocitos 4300-10800 /mm3 y glucosa 3.5-20 mmol/L (Raurell-Torredà et al., 2021).
La lista puede ampliarse a muchas otras categorías y fases de la intervención, pero solo para ser un recordatorio de los aspectos más básicos que pueden entrenarse en la formación de los alumnos para fortalecer su ejercicio dentro una sala o unidad de cuidados intensivos (ICU – intensive care unit).
Incluso mediante simuladores o herramientas digitales que permiten una mayor inmersión en el entorno, cada uno con la capacidad de recrear diferentes condiciones clínicas, como las inicialmente ejemplificadas dentro del espectro de estado crítico, por referir algunos:
Simulador gratuito para la monitorización de signos vitales: https://resusmonitor.com/sim_monitor
Simulador gratuito de electrocardiograma: https://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator/
Simulador gratuito de ventilador mecánico: https://learn.openpediatrics.org/learn/course/2965/play/35864/openpediatrics-ventilator-simulator
Abreviaturas:
AMI: acute myocardial infarction – infarto agudo al miocardio, BP: blood pressure – presión sanguínea, BPS: Behavioural Pain Scale, CAM-ICU: Confussion Assesment Method for ICU – Método de evaluación de confusión en unidad de cuidados intensivos, CEBM: Centre of Evidence- Based Medicine – Centro de Medicina Basada en la Evidencia, COPD: chronic obstructive pulmonary disease – enfermedad pulmonar obstructiva crónica, CPAx: Chelsea Critical Care Physical Assesment Tool, CPOT: Critical-Care Pain Observation Tool, DOSS: Delirium Observation Screening Scale, ECG: electrocardiograma, FiO2: fracción inspirada de oxígeno, Hb: hemoglobina, HGD: handgrip dynamometry, HHD: handheld dynamometry, HR: heart rate – frecuencia cardiaca, HRrest: frecuencia cardiaca en reposo, ICP: intracranial pressure – presión intracraneal, MAP: mean arterial pressure – presión arterial media, MRC-SS: Medical Research Council Sum Scale, PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono, PaO2: presión arterial de oxígeno, PEEP: positive end- expiratory pressure – presión positiva al final de la espiración, PERME-ICU: Perme ICU Mobility Score, PFIT: Physical Function Intensive Care Test, RASS: Richmond Agitation Sedation Scale –
Escala de agitación-sedación Richmond, RR: respiratory rate – frecuencia respiratoria, SBP: systolic
blood pressure – presión arterial sistólica, SpO2: saturación periférica de oxígeno, USPSTF: United
States Preventive Services Taskforce – Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados
Unidos.
Referencias:
Berry, A. B. K., Bennett, J., Chaseling, W., Cross, Y., Cushway, S., Hassan, A., … & Elliott, D. (2018). Physical activity and movement: a guideline for critically Ill adults: agency for linical innovation NSW government. 2017.
Camacho, M. Á. M., Baro, R. A. J., & Gómez-González, A. (2020). El fisioterapeuta en la Unidad de Cuidados Intensivos ¿un profesional necesario? Acta Médica Grupo Ángeles, 8(1), 104- 105 https://doi.org/10.35366/92016
Lang, J. K., Paykel, M. S., Haines, K. J., & Hodgson, C. L. (2020). Clinical practice guidelines for early mobilization in the ICU: a systematic review. Critical Care Medicine, 48(11), 1121-e1128.
Raurell-Torredà, M., Regaira-Martínez, E., Planas-Pascual, B., Ferrer-Roca, R., Martí, J., Blázquez-Martínez, E., Reviriego, G. B., Vinuesa-Suárez, I., & Zariquiey-Esteva, G. (2021). Algoritmo de movilización temprana para el paciente crítico. Recomendaciones de expertos. Enfermería Intensiva, 32(3), 153- 163 https://doi.org/10.1016/j.enfi.2020.11.001
Smith, J. (2020). El cuidado del paciente en estado crítico. Editorial Médica Internacional. Wang, Y. T., Lang, J., Haines, K., Skinner, E. H., & Haines, T. (2021). Physical Rehabilitation in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis*. Critical Care Medicine, 50(3), 375- 388 https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000005285
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